Preguntas frecuentes sobre el formulario de medicamentos
Servicios farmacéuticos
¿Qué es un Formulario?
El formulario es una lista de medicamentos de marca y genéricos cubiertos y preferidos por los afiliados a HometownRx. La lista de medicamentos incluye fármacos utilizados para tratar enfermedades o problemas de salud comunes. Un equipo de médicos y farmacéuticos (Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T)) se reúne trimestralmente para decidir qué medicamentos deben figurar en la lista de medicamentos. El Comité P&T revisa los medicamentos nuevos y existentes y elige los que funcionan mejor y han demostrado ser seguros. En consecuencia, el formulario se actualiza periódicamente y está sujeto a cambios sin previo aviso. El formulario es una buena fuente para que tú y tu proveedor determinéis el mejor medicamento para tu enfermedad, con el menor gasto de tu bolsillo. En última instancia, la selección del producto farmacéutico específico para un miembro individual depende de su prescriptor.
Preguntas y respuestas sobre la cobertura y las limitaciones de las prestaciones
Algunos medicamentos han sido excluidos de este formulario. Si decides utilizar un medicamento excluido, es posible que Hometown Health no te reembolse el importe de estos medicamentos y te exija que pagues el 100% del coste. Además, si decides utilizar un medicamento que no está en el formulario o que está excluido, el coste no se acumula para alcanzar tu deducible anual o los gastos máximos de tu bolsillo.
Ciertas clases de medicamentos no están cubiertas por tu prestación farmacéutica. Estas clases de medicamentos pueden incluir, entre otros: medicamentos no aprobados por la FDA, medicamentos de venta libre (OTC), medicamentos para tratar la impotencia o los trastornos sexuales, agentes de fertilidad, medicamentos para adelgazar, hematínicos, agujas reutilizables, jeringuillas desechables, suministros de ostomía, fórmulas infantiles, suplementos dietéticos, agentes hipopigmentantes, agentes de diagnóstico, medicamentos cosméticos y medicamentos compuestos.
Ciertas clases de medicamentos no están cubiertas por tu prestación farmacéutica. Estas clases de medicamentos pueden incluir, entre otros: medicamentos no aprobados por la FDA, medicamentos de venta libre (OTC), medicamentos para tratar la impotencia o los trastornos sexuales, agentes de fertilidad, medicamentos para adelgazar, hematínicos, agujas reutilizables, jeringuillas desechables, suministros de ostomía, fórmulas infantiles, suplementos dietéticos, agentes hipopigmentantes, agentes de diagnóstico, medicamentos cosméticos y medicamentos compuestos.
El formulario sólo se aplica a los medicamentos para pacientes ambulatorios suministrados a los afiliados, y no se aplica a los medicamentos utilizados en régimen de hospitalización. Si se ha recetado un medicamento para pacientes hospitalizados, tu médico debe ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente de Hometown Health para obtener información sobre la cobertura de beneficios específica del diseño de tu plan para tus beneficios médicos.
Para evitar retrasos en el acceso a tu tratamiento, tu proveedor puede consultar el formulario para recetarte un medicamento cubierto que sea el mejor para ti. El formulario de Hometown Health ofrece una amplia cobertura de medicamentos disponibles. Sin embargo, en los casos en que el medicamento sea rechazado por «Medicamento no cubierto», puedes
- Pide a tu farmacia que se ponga en contacto con tu proveedor para cambiar la receta por una alternativa cubierta del formulario.
- Si tu proveedor cree que el producto no cubierto es «médicamente necesario» para tu enfermedad, puede solicitar una «Excepción» para la cobertura. Consulta el siguiente apartado para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
Los afiliados o proveedores pueden pedir a HometownRx que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Las excepciones se revisan en función de la necesidad médica, de tu incapacidad para utilizar los medicamentos cubiertos (por ejemplo, efectos secundarios, contraindicaciones, alergias), de que los productos cubiertos actuales no sean eficaces para ti y de la entrada de nuevos medicamentos que aún no se hayan revisado ni incluido en el formulario. Las revisiones tendrán en cuenta la superioridad de la solicitud sobre las opciones cubiertas actuales.
¿Cuánto tengo que pagar?
Lo que esperas pagar depende del tipo de medicamentos que te haya recetado tu proveedor. Cada medicamento se clasifica en un nivel; los distintos niveles representan los diferentes niveles de pago de los medicamentos cubiertos. Las estructuras de niveles se han desarrollado para animarte a utilizar productos de calidad con la opción más rentable para ti. La opción de menor coste no representa un producto de menor calidad. Más bien es la opción de mejor coste teniendo en cuenta los productos cubiertos dentro de esa categoría de tratamiento. Puedes estar seguro de que los medicamentos suministrados a través de tu prestación farmacéutica han pasado por rigurosos procesos para ser aprobados por la FDA.
- Nivel 1: Este nivel representa el gasto de bolsillo más bajo. Este nivel incluye algunos genéricos.
- Nivel 2: Este nivel representa el siguiente gasto de bolsillo más bajo. Este nivel suele incluir las marcas preferidas, pero también puede incluir algunos genéricos.
- Nivel 3: Este nivel representa un gasto de bolsillo moderado. Este nivel incluye marcas no preferidas y genéricos no preferidos (normalmente tienen alternativas similares en un nivel inferior).
- Nivel 4: Este nivel representa el gasto de bolsillo más elevado y está reservado para medicamentos especializados/medicamentos inyectables. Este nivel incluye medicamentos de marca y genéricos no preferidos de alto coste.
- Nivel 5: Este nivel representa los medicamentos preventivos disponibles para ti sin coste alguno en virtud de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) – Beneficios Sanitarios Esenciales (EHB) y no están sujetos a franquicias. La cobertura de cualquiera de los medicamentos enumerados, incluidos los de venta libre (OTC), requiere una receta de tu proveedor de asistencia sanitaria. Pueden aplicarse ciertas restricciones de edad.
¿Por qué hay genéricos en distintos niveles?
Con el aumento de la disponibilidad de medicamentos especializados de alto coste y la ralentización del desarrollo de nuevos principios activos en los medicamentos tradicionales, algunos medicamentos antiguos han sido reformulados para crear un nuevo medicamento de marca, o algunos genéricos han sido renombrados por otras empresas para ofrecer los mismos medicamentos de principio activo a un coste más elevado que los genéricos anteriores. Aunque nuestra estructura de niveles se mantiene con la mayoría de los genéricos en los niveles de menor coste, los genéricos de alto coste con alternativas de menor coste pueden pasar a los niveles de mayor coste para animarte a utilizar las opciones más rentables.
¿Cómo puedo ahorrar en recetas?
Aquí tienes otros consejos para pagar menos de tu bolsillo por tus medicamentos recetados:
Pide a tu proveedor que considere la posibilidad de recetarte medicamentos genéricos en lugar de los de marca, y si el medicamento genérico es adecuado para ti.
- Pide a tu proveedor que considere la posibilidad de recetarte medicamentos que estén en el Formulario de Hometown Health.
- Comprueba si tu plan incluye nuestro servicio de farmacia de pedido por correo. Dependiendo de tu plan, el pedido por correo puede ahorrarte dinero.
- Consulta los precios de los medicamentos en las distintas farmacias de la red en MyChart.
