Formularios de afiliación
Servicio y asistencia a los afiliados
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Derecho de acceso
Si un miembro actual desea autorizar a Hometown Health a utilizar y/o divulgar la información médica y sanitaria del miembro a un representante personal, el miembro debe rellenar este formulario y enviarlo a Hometown Health.
Formulario de solicitud de continuidad asistencial
Utiliza este formulario para solicitar una ampliación de la asistencia de tu profesional sanitario actual si ha abandonado la red del plan de salud y ahora se le considera fuera de la red.
Formulario de reclamación médica
Si un afiliado actual desea presentar una reclamación por servicios fuera de la red, o si pagó un servicio de su bolsillo en lugar de presentar su tarjeta del seguro en el momento del servicio, el afiliado deberá rellenar el anverso del formulario y hacer que el médico o el centro rellenen el reverso del formulario y luego lo envíen al Departamento de Reclamaciones de Hometown Health.
Formulario de Reclamación de Medicamentos Recetados Optum Rx Commercial
Si un afiliado actual necesita solicitar el reembolso de una receta que pagó de su bolsillo, deberá cumplimentar este formulario. Una vez cumplimentado, envía el formulario con el recibo o recibos de farmacia a: Optum Rx Claims Department, PO Box 650629, Dallas, TX 75265-0629
Formulario de designación de médico – HMO y PPO
Si tu médico no está en nuestra red, puedes proponerlo para que lo tengamos en cuenta. Haz clic en el formulario de la red correspondiente y sigue las instrucciones para enviarlo.
