Planes de Salud de Asociaciones y Planes de Previsión Social Multiempresa
(Actualizado el 20 de junio de 2018)
Antes de 2014, las aseguradoras podían ofrecer cobertura de seguro a grupos de pequeños empresarios que pertenecieran a un Plan de Salud de Asociación (AHP). Según las normas de entonces, la aseguradora podía ofrecer descuentos a los pequeños empresarios que formaran parte de un AHP. A partir del 1 de enero de 2014, la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA) exigió que todas las coberturas para pequeños grupos (con la excepción de los planes con derechos adquiridos o los planes de los estados en los que se retrasaron las normas) se emitieran con garantía y se incluyeran en el grupo único de tarificación para pequeños grupos. La ACA prohibía cualquier variación de las tarifas que no estuviera relacionada con la edad, la situación geográfica, el número de personas a cargo y el consumo de tabaco. Estas nuevas normas prohibían a las compañías ofrecer descuentos y, por tanto, eliminaban los AHP.
Los fideicomisos Multi-Employer Welfare Arrangement (MEWA) se han utilizado durante muchos años como vehículo para adquirir cobertura para grandes grupos en nombre de los empleadores miembros del fideicomiso MEWA. La cobertura para grandes grupos, a diferencia de la cobertura para grupos pequeños, no tiene que cubrir las Prestaciones Sanitarias Esenciales y puede clasificarse en función del estado de salud subyacente y de la experiencia en reclamaciones del grupo asegurado. Los fideicomisos MEWA también podrían crear planes sanitarios autofinanciados para sus miembros empresarios.
Las MEWA están reguladas por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), que regula la relación entre el empresario y el empleado. Dado que un empresario individual no contrata a un empleado, los empresarios individuales no podían constituir ni formar parte de un fideicomiso MEWA. Además, los fideicomisos MEWA tenían que haberse constituido por otro motivo empresarial de buena fe distinto de la compra de seguros (como grupos de presión, educación, etc.). Los fideicomisos MEWA también estaban autorizados a suscribir; podían determinar qué empresas podían afiliarse al fideicomiso en función del estado de salud del empresario o podían cobrar tarifas diferentes en función del estado de salud y de los siniestros previstos del grupo del empresario.
El martes 19 de junio, el Departamento de Trabajo publicó la normativa final que amplía el uso de los fideicomisos MEWA como vehículo para adquirir seguros de salud y pone ciertas restricciones a las prácticas de tarificación de la nueva versión de los fideicomisos MEWA. Esta normativa final siguió a una propuesta de normativa publicada el 5 de enero de 2018 y fue en respuesta a la Orden Ejecutiva del Presidente Trump emitida el 12 de octubre de 2017. Aunque se presentan como Planes de Salud de Asociación, es importante señalar que este nuevo acuerdo no es lo mismo que los Planes de Salud de Asociación anteriores a la AACA. En concreto, estas nuevas normas:
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No se necesita un motivo empresarial de buena fe para constituir una nueva MEWA. Permitir que se constituyan nuevos fideicomisos MEWA con el objetivo principal de proporcionar seguro médico a sus empresarios afiliados, siempre que dichos empresarios pertenezcan a 1) una asociación ya establecida, 2) un comercio de tipo similar o 3) estén situados en una ubicación geográfica común designada por el nuevo fideicomiso MEWA. Aunque estas nuevas normas facilitan mucho la constitución de un fideicomiso MEWA, éste debe seguir teniendo un órgano de gobierno y unos estatutos.
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Los empresarios individuales acceden al mercado de grupos a través de los nuevos MEWA. Permitir que los empresarios individuales sean considerados empleadores a efectos de afiliarse o constituir una MEWA de seguros. Esta norma amplía la definición de empresario para incluir a los empresarios individuales si tienen ingresos por cuenta propia al menos iguales al coste de la cobertura AHP o al menos 80 horas trabajadas por cuenta propia durante el mes. Esto dará a los empresarios individuales acceso a los mercados colectivos más baratos, mientras que antes sólo podían contratar seguros en el mercado individual y familiar.
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En los nuevos MEWA no se permite la discriminación de tarifas ni de elegibilidad. Impedir que estas nuevas MEWA discriminen a efectos de afiliación o prima en función de factores de salud. Con arreglo a la normativa anterior, los MEWA podían cobrar primas diferentes a sus distintos empresarios afiliados o restringir la elegibilidad en función del estado de salud de un grupo de afiliados potenciales. Esta norma prohíbe tales prácticas a las nuevas MEWA. Esto hará más difícil para las aseguradoras tarificar con precisión un nuevo grupo fiduciario de MEWA, porque la aseguradora tiene que tener en cuenta los posibles nuevos grupos de miembros que podrían inscribirse a lo largo de un año del plan.
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Las antiguas normas MEWA siguen estando permitidas. Permitir que los fideicomisos MEWA se constituyan y operen con arreglo a las antiguas normas vigentes antes de esta norma final. Si se constituye un fideicomiso MEWA para un grupo de empresarios con un motivo comercial de buena fe distinto de los seguros, se permitirá al fideicomiso MEWA suscribir grupos de empresarios individuales para determinar en qué banda de tarificación puede encuadrarse un empresario o determinar si un grupo puede afiliarse en función del estado de salud del grupo.
