Formularios para empresarios
Para los empresarios
Formulario de cambio de inscripción – Español
Se utiliza para hacer cambios en la inscripción del grupo, es decir, añadir, dar de baja o cambiar la cobertura de un empleado o dependiente.
Formulario de cambio de inscripción
Se utiliza para hacer cambios en la inscripción del grupo, es decir, añadir, dar de baja o cambiar la cobertura de un empleado o dependiente.
Renuncia a las prestaciones de la cobertura sanitaria
Utiliza este formulario para cada empleado que renuncie a la cobertura. Asegúrate de que el empleado proporcione una copia de su tarjeta de seguro, si procede.
Renuncia a las prestaciones de la cobertura sanitaria – Español
Utiliza este formulario para cada empleado que renuncie a la cobertura. Asegúrate de que el empleado proporcione una copia de su tarjeta de seguro, si procede.
Renuncia a las prestaciones de la cobertura sanitaria
Utiliza este formulario para cada empleado que renuncie a la cobertura. Asegúrate de que el empleado proporcione una copia de su tarjeta de seguro, si procede.
Renuncia a las prestaciones de la cobertura sanitaria – Español
Utiliza este formulario para cada empleado que renuncie a la cobertura. Asegúrate de que el empleado proporcione una copia de su tarjeta de seguro, si procede.
Elegibilidad del grupo y disposiciones de pago
Se utiliza durante el periodo de inscripción abierta para realizar cambios en las disposiciones de elegibilidad.
Formulario de Elección de Continuación Cobra
Se utiliza para elegir Cobra después de un despido que cumpla los requisitos para un grupo de empresarios con 20 empleados o menos.
Formulario de reclamación médica
Si un afiliado actual desea presentar una reclamación por servicios fuera de la red, o si pagó un servicio de su bolsillo en lugar de presentar su tarjeta del seguro en el momento del servicio, el afiliado deberá rellenar el anverso del formulario y hacer que el médico o el centro rellenen el reverso del formulario y luego lo envíen al Departamento de Reclamaciones de Hometown Health.
HIPAA – Formulario de autorización escrita y verbal
Si un miembro existente desea autorizar a Hometown Health a utilizar y/o divulgar la información médica y sanitaria del miembro a un representante personal verbalmente o por escrito, el miembro deberá rellenar este formulario y enviarlo a Hometown Health.
Formulario de designación de médico – HMO y PPO
Si tu médico no está en nuestra red, puedes proponerlo para que lo tengamos en cuenta. Haz clic en el formulario de la red correspondiente y sigue las instrucciones para enviarlo.
Formularios de medicamentos recetados
Optum Rx tiene varios formularios diferentes para los afiliados de Hometown Health. Haz clic a continuación para acceder a un Formulario de Reclamación, un Formulario de Autorización Previa o un Formulario de Exención de Terapia Escalonada.
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775-982-3100
Horario de oficina de Hometown Health:
De lunes a viernes, de 8 a 17 h.
10315 Professional Circle, Reno, NV 89521
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